 |
||
|
|
||
|
Profilaktyka i terapia dzieci niedosłyszących Zaburzenia słuchu w wieku dziecięcym dzieli się pod względem etiologicznym na następujące grupy: a ) głuchotę dziedziczną i wady rozwojowe, b ) głuchotę wrodzoną, c ) głuchotę nabytą. Głuchota dziedziczna. Głuchota dziedziczna może występować jako cecha dominująca lub recesywna. W głuchocie dziedzicznej rozróżnia się zaburzenia: 1. Izolowany niedosłuch odbiorczy lub głuchota. Ubytek słuchu może dotyczyć niskich lub wysokich częstotliwości i być jedynym uszkodzeniem. Według Koenigsmarka rozróżnia się następujące postacie izolowanych: postacie dominujące, postacie recesywne, postacie związane z chromosomem X. 2. Niedosłuch w połączeniu z innymi nieprawidłowościami. Niedosłuch może występować jako: - Niedosłuch połączony z nefropatią. - Upośledzenie słuchu powiązane z zaburzeniami metabolicznymi. - Upośledzenie słuchu połączone z zaburzeniami ektodermalnymi. - Upośledzenie słuchu i przeduszne przetoki. - Wady rozwojowe kosteczek słuchowych, przerost płatków usznych, niedosłuch typu przewodnictwa. - Przetoki uszne i szyi, niedosłuch typu przewodnictwa. - Niedosłuch i niedorozwój płodowy twarzy. - Zespół Waardenburga. - Dystrofia paznokci i niedosłuch. - Niedosłuch i rozszczep podniebienia. - Soczewkowate znamiona barwnikowe na skórze i szyi. - Porażenia nerwu twarzowego, odwodzącego, okołoruchowego i niedosłuch. Głuchota wrodzona. Przyczyną jej mogą być: a ) choroby matki w czasie ciąży, b ) czynniki toksyczne działające w czasie ciąży, c ) zaburzenia hormonalne. W okresie ciąży najczęściej występują uszkodzenia wywołane przez zakażenia wirusowe, przy czym najbardziej niebezpieczne są zakażenia w 4 pierwszych miesiącach ciąży. Na skutek zaburzeń we wczesnym okresie życia płodowego może dojść do niedorozwoju narządu słuchu, w późniejszym okresie - do uszkodzenia narządu słuchu prawidłowo rozwiniętego. Głuchota nabyta. W zależności od okresu, w którym powstało uszkodzenie można dzielić je następująco: 1. Głuchota okołoporodowa i nabyta bezpośrednio po porodzie. 2. Uszkodzenia powstałe w okresie wczesnego dzieciństwa. 3. Głuchota czynnościowa. Diagnostyka zaburzeń słuchu u dzieci. Z klinicznego punktu widzenia w badaniu narządu słuchu zwraca się uwagę przede wszystkim na: 1. ilościowe i jakościowe określenie ubytków słuchu, 2. lokalizację miejsca uszkodzenia narządu słuchu, 3. ustalenie przyczyny zaburzenia słuchu. Najprostszym badaniem słuchu, oprócz klasycznych prób stroikowych jest badanie audiometryczne, w którym za pomocą tonów czystych podawanych na drodze powietrznej i kostnej możemy określić wielkość ubytków słuchu w zakresie częstotliwości słyszalnych i wykreślić audiogram, tj. graficzne przedstawienie stwierdzonych ubytków słuchu. Ilościowo ubytki słuchu dzielimy na: słuch socjalnie wydolny ( norma lub niedosłuch nie przekraczający 30 dB ), niedosłuch ( ubytek od 30 do 80 dB ) oraz głuchotę ( ubytek ponad 80 dB ) lub resztki słuchowe. Jakościowo ubytek słuchu określa się poprzez pomiar progu słuchowego w zakresie poszczególnych częstotliwości i określenie wzajemnego stosunku krzywej powietrznej i kostnej. Omówione wyżej badanie stanowi tylko wstępną ocenę ubytku słuchu, która połączona z badaniem otoskopowym z użyciem mikroskopu, badaniem radiologicznym, audiometria impedacyjną, audiometrią mowy i badaniem czynności trąbki uszno - gardłowej umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie zmian chorobowych w układzie doprowadzającym dźwięk do receptora. Wspomniane badania pozwalają na różnicowanie niedosłuchu na typ przewodnictwa i typ odbiorczy. Leczenie i rehabilitacja zaburzeń słuchu u dzieci. Każdy ubytek słuchu w wieku dziecięcym wpływa w negatywny sposób na rozwój wielu czynności psychicznych, intelektualnych, zachowania, poznawczych, powodując znaczne upośledzenie pozycji dziecka niedosłyszącego, a szczególnie głuchego w świecie słyszących. Z tych względów każde, nawet niewielkie upośledzenie słuchu powinno być jak najwcześniej uchwycone, rozpoznane i odpowiednio leczone oraz rehabilitowane. W zakresie niedosłuchów typu przewodnictwa należy wyróżnić następujące grupy, jeżeli chodzi o postępowanie lecznicze. 1.Wady wrodzone ucha zewnętrznego i środkowego. W przypadku zmian obustronnych powodujących znaczny niedosłuch należy dziecko jak najwcześniej zaopatrzyć w aparat słuchowy na przewodnictwo kostne i poddać je rehabilitacji foniatrycznej i logopedycznej. Zabiegi operacyjne typu mikrochirurgicznego mające na celu poprawę słuchu przeprowadza się na ogół po 3 roku życia, operacje plastyczne typu kosmetycznego ( odtworzenie małżowiny ) wykonuje się później, jednak zasadniczy etap tego leczenia winien być ukończony przed pójściem dziecka do szkoły. Przed zabiegami operacyjnymi należy wykluczyć albo dokładnie ocenić komponent odbiorczy niedosłuchu, który może współistnieć z wadami układu przewodzącego dźwięki oraz określić charakter i zakres malformacji, co umożliwia określenie ryzyka uszkodzenia nerwu twarzowego i ucha wewnętrznego. Wady wrodzone jednostronne, przy normalnym słuchu w drugim uchu nie wymagają protezowania, a leczenie operacyjne wdraża się na ogół, w razie potrzeby, w późniejszym wieku, kiedy łatwiej operuje się nieraz bardzo skomplikowane malformacje ucha ośrodkowego. 2. Niedosłuchy wynikające z wadliwej funkcji trąbki Eustachiusza. Niedosłuchy te, nawet nieznaczne powodują opóźniony rozwój mowy, wady artykulacji i trudności w nauce w szkole. Wymagają one odpowiedniego leczenia otolaryngologicznego operacyjnego ( udrożnienie trąbki słuchowej, wentylacja jamy bębenkowej przez odpowiednie dreny ) oraz leczenia zmian zapalnych w obrębie górnych dróg oddechowych. Częsta kontrola narządu słuchu jest niezbędna łącznie z badaniami tympanometrycznymi. 3. Niedosłuchy spowodowane przewlekłymi zmianami zapalnymi w uchu środkowym. Wymagają one rutynowego operacyjnego leczenia otologicznego ze znaczną troską o zachowanie wydolności słuchowej. Nie należy jednak zapominać o konieczności wyleczenia podstawowej choroby - przewlekłego perlakowego zapalenia ucha środkowego. 4. Procesy zrostowe w uchu środkowym ( tympanoskleroza ) oraz otoskleroza. W zasadzie winny one być leczone operacyjnie z uwzględnieniem specyfiki wieku rozwojowego. Protezowanie wskazane jest jedynie w przypadkach, gdy na drodze operacyjnej nie uzyskano wystarczającej poprawy słuchu, gdy obok komponentu przewodzeniowego istnieje również niedosłuch typu odbiorczego oraz wtedy, gdy chory nie wyraża zgody na leczenie operacyjne. Dzieci z ustabilizowanym, nieodwracalnym ubytkiem słuchu po ustaleniu rozpoznania i zastosowaniu odpowiedniej protezy winny jak najwcześniej rozpocząć rehabilitację foniatryczną i logopedyczną. Celem rehabilitacji dziecka uszkodzonym słuchem jest przystosowanie go do życia w społeczeństwie ludzi słyszących. Osiągnięcie tego zadania umożliwia zastosowanie aparatu słuchowego, dające poprawę słyszenia lub lepszego wykorzystania resztek słuchowych oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania rehabilitacyjnego, w wyniku czego powstają warunki opanowania mowy biernej i czynnej oraz szansa prawidłowego rozwoju umysłowego, emocjonalnego i społecznego. Istotny dla wyboru odpowiedniego postępowania rehabilitacyjnego jest wiek, w którym nastąpiło uszkodzenie słuchu. Dziecko, które utraciło słuch w wieku szkolnym, po całkowitym opanowaniu mowy, mające bogaty zasób słów, umiejące czytać i pisać może zachować umiejętność posługiwania się mową, pomimo izolacji dźwiękowej od swego otoczenia. Pomoc będzie tu polegała na zastosowaniu aparatu słuchowego, ułatwieniu nabycia umiejętności czytania z ust, niedopuszczeniu do zniekształcenia prawidłowego brzmienia mowy oraz wyprowadzeniu dziecka ze stanu szoku psychicznego, jakim jest dla niego niedosłuch. Ważną rolę odgrywa też życzliwa postawa najbliższej rodziny, nauczycieli w szkole oraz środowiska rówieśników. Po pokonaniu nowych dla dziecka trudności i wyrównaniu powstałych braków może ono podjąć ponownie naukę w swojej szkole. W niesprzyjających warunkach, np. niski poziom inteligencji, brak oparcia w środowisku domowym wskazane jest przeniesienie do szkoły specjalnej dla dzieci głuchych lub niedosłyszących. Utrata słuchu w okresie między 2 a 4 rokiem życia, w którym dziecko dopiero nabywa umiejętność mówienia stwarza mnie korzystną sytuację. Wczesne zastosowanie aparatu słuchowego i staranie o utrzymanie mowy na dotychczasowym poziomie, a następnie jej dalszy rozwój, rzadko dają pożądane rezultaty. Najczęściej trzeba tu stosować postępowania takie jak w rehabilitacji dzieci wcześniej dotkniętych kalectwem. Powstanie niedosłuchu przed okresem rozwinięcia mowy stanowi prawdziwe wyzwanie dla rehabilitacji. Należy dziecko nauczyć posługiwania się resztkami słuchowymi lub ograniczonym słuchem i opanowania rozumienia mowy. Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji zapewnia jej dobry przebieg i lepsze osiągnięcia. Ważne jest wykorzystanie okresu około 1 roku życia, w którym dziecko przejawia naturalną gotowość do słuchania, zaczyna rozróżniać rozmaite zjawiska dźwiękowe i dźwięki mowy, a pod koniec 1 roku życia zaczyna słyszeć ze zrozumieniem. Dobre efekty osiąga się również między 1 a 3 rokiem życia, w którym zawiera się fizjologiczny okres rozwoju mowy cechujący się naturalną skłonnością do mówienia. Niewykorzystanie tego okresu powoduje duże straty. Później nie udaje się odrobić tych zaległości, ponieważ ośrodkowy układ nerwowy tylko w okresie fizjologicznego rozwoju mowy jest plastyczny, pod wpływem bodźców akustycznych, na uruchamianie mechanizmów niezbędnych do rozwoju procesu komunikatywnego, analogicznego do powstałego w warunkach normalnych. Rehabilitacja dziecka z uszkodzonym słuchem jest zależna od stopnia jego utraty. U dziecka z bardzo głębokim upośledzeniem słuchu przebiega ona w wybitnie trudnych warunkach. Nie słyszy ono nie tylko dźwięków mowy, ale również innych dźwięków, które powstają w jego otoczeniu, co ogranicza z kolei jego możliwości poznawania otaczającego świata. Dużą rolę w rehabilitacji dziecka niedosłyszącego z zaburzeniami wrodzonymi i nabytymi odgrywa trening słuchowy. Ma on na celu odbudowanie wrażliwości dziecka na bodźce słuchowe i wykorzystywanie z nich tych informacji, na które osobnik słyszący nie zwraca uwagi ze względu na bardzo dużą redundację informacji zawartych w sygnałach mowy. Trening ten może dotyczyć: słuchu i mowy, dźwięków z otoczenia, rytmu oraz cech gramatycznych i struktury syntaktycznej. W nieco lepszych warunkach odbywa się praca z dziećmi niedosłyszącymi z osłabionym odbiorem mowy i dźwięków powstających w otoczeniu. Ćwiczenia opierają się głównie na prawidłowym korzystaniu z aparatu słuchowego, a w dalszej kolejności na zmysłach wzroku i czucia. Bardzo duże znaczenie dla losów dzieci z uszkodzonym słuchem ma środowisko, w którym dziecko się rozwija. Wywiera ono szczególny wpływ zarówno na proces rehabilitacji słuchu i mowy, jak i rozwój umysłowy, emocjonalny i społeczny dziecka. W najtrudniejszym położeniu znajdują się dzieci rodziców głuchych, którzy porozumiewają się między sobą za pomocą gestów. Dziecko szybko przyswaja sobie ten sposób komunikowania się i wykazuje znacznie mniejsze zainteresowanie mową werbalną, jako niepotrzebną i trudniejszą. Rodzice słyszący są w stanie stworzyć dziecku z ubytkiem słuchu znacznie lepsze warunki rozwoju, jeśli wykazują postawę całkowitej akceptacji takiego dziecka, jakim ono jest razem z jego kalectwem. Koniecznym warunkiem prawidłowej rehabilitacji jest aparat słuchowy, który powinien być odpowiednio dobrany oraz wcześnie zastosowany, możliwie przed upływem pierwszego roku życia dziecka. Systematycznie stosowany poprawia słyszenie u niedosłyszących oraz umożliwia lepsze wykorzystanie resztek słuchowych. Praca nad dzieckiem z ubytkiem słuchu powinna być prowadzona w specjalistycznej poradni rehabilitacyjnej z udziałem foniatry, psychologa, logopedy, kinezyterapeuty i asystentki socjalnej. Rehabilitacja może być indywidualna lub prowadzona w odpowiednio dobranych grupach dzieci. Rozpoczyna się ją od nawiązania dobrego kontaktu emocjonalnego z dzieckiem. Stosuje się zabawy pobudzające, rozwijające wszystkie zmysły i uaktywniające wokalizacje. Zmysł słuchu pobudza się stosując zabawy z instrumentami muzycznymi, zabawkami wydającymi dźwięki, radiem, telewizorem. W zajęciach tych dziecko ćwiczy zdolność różnicowania natężenia, wysokości, barwy i rytmu docierających do niego wrażeń słuchowych. Do ćwiczeń używane są zarówno bardzo proste pomoce wizualne, jak: duże lustro czy aparatura elektroniczna uwidaczniająca mowę lub zestawy typu video, które umożliwiają zatrzymanie taśmy na dowolnym ich elemencie, aż do jego zrozumienia i opanowania przez rehabilitowane dziecko. Pomocne są również ćwiczenia w odczuwaniu wibracji. Czucie wibracji w rehabilitacji dzieci polega na odczuwaniu przez dziecko wibracji w obrębie narządu fonacyjnego i mowy. Wykorzystuje się również drgania instrumentów muzycznych. W wyniku takiego postępowania pojawiają się u dzieci nawyki słuchania, zdolność skupiania uwagi słuchowej, a przede wszystkim usprawnienie słyszenia. W rozwijaniu mowy ćwiczenia mowy biernej powinny wyprzedzać nieco mowę czynną. Rehabilitacja opiera się na wykorzystywaniu słuchu dziecka i odczytywaniu mowy z ust. Zadaniem ćwiczeń jest doprowadzenie do obserwowania i zrozumienia związków ruchów ust z odpowiednimi przedmiotami, a następnie czynnościami i zdarzeniami oraz wytworzenie nawyku patrzenia na twarz mówiącego. Na pewnym etapie rehabilitacji można stosować alfabet palcowy, oparty na fonemach, którego dziecko samo przestaje używać po wykształceniu prawidłowej artykulacji. Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w celu wydłużenia fazy wydechowej oraz ekonomicznego zużywania powietrza w czasie mówienia. Rehabilitację prowadzi się w formie zabawy z dzieckiem, wykorzystując każdą okazję do mówienia i stwarzając sytuacje, w których dziecko jest pobudzane do wypowiadania się spontanicznego. Powodzenie w rehabilitacji dziecka z zaburzeniami słuchu zależy od następujących czynników, które powinny być wdrożone jak najwcześniej: - opieki lekarskiej ( foniatrycznej i pedoaudiologicznej ), pozwalającej na wczesne rozpoznanie, w przypadkach koniecznych zaopatrzenie w protezę i nadzorowanie przebiegu rehabilitacji logopedycznej i pedagogicznej, - opieki i zrozumienia w środowisku rodzinnym, szczególnie ze strony rodziców, - rehabilitacji przez logopedę i pedagoga specjalnego, od której zależą postępy dziecka tak w okresie przedszkolnym, jak i szkolnym, szkolenia zawodowego i pracy zawodowej oraz zabezpieczenia niezbędnych środków do rehabilitacji słuchu. Literatura: Antoni Pruszewicz - "Foniatria kliniczna". |