 |
||
|
|
||
|
Diagnoza i terapia jąkających się w wieku szkolnym
Jąkanie jest zaburzeniem tempa, rytmu i intonacji wypowiedzi werbalnej. Charakteryzuje się rozpadem koordynacji wszystkich mechanizmów biorących udział w mówieniu. Prawie we wszystkich przypadkach jąkania się mamy do czynienia z zaburzeniami funkcji i koordynacji trzech układów ruchowych, które biorą udział w mówieniu.
RUCHOWY UKŁAD ARTYKULACYJNY. Zaburzenia tego układu mogą powodować skurcze mięśni twarzy, kilkakrotne powtarzanie tych samych głosek bądź sylab, wpychanie języka między zęby, zacinanie się w mowie, a następnie "wyrzucanie z siebie" w sposób przyspieszony głosek zwartych (p, b, k, m, itp.). Skurcze mięśni narządów artykulacyjnych o charakterze tonicznym powodują przerwę w mowie, uniemożliwiającą wykonanie odpowiedniego ruchu warg czy języka, natomiast przy skurczu klonicznym ten sam ruch zostaje powtórzony parokrotnie. U niektórych osób utrwala się nawyk rozpoczynania wypowiedzi od głoski "a" lub "e". Jest to wtrącenie dodatkowych głosek do wypowiedzi. RUCHOWY UKŁAD FONACYJNY. Zaburzenia funkcji tego układu polegają na tym, że mięśnie regulujące ułożenie i napięcie wiązadeł głosowych, które u jąkających się są napięte w czasie mówienia, nakładają się na siebie. Powoduje to przesunięcie się krtani do przodu i zmianę brzmienia głosu, jego przerywanie lub całkowity zanik. Skurcze mięśni fonacyjnych, czyli krtaniowych, uniemożliwiają otwarcie lub zamknięcie głośni, co utrudnia wydobycie się głoski. RUCHOWY UKŁAD ODDECHOWY. W zaburzeniach tego układu najczęściej bywa skrócona faza wydechu. Skurcze mięśni aparatu oddechowego, przede wszystkim przepony, są jednym z najczęściej występujących objawów jąkania się. Zaburzona jest wtedy rytmiczność oddechów. Wspomniane skurcze mięśni aparatu oddechowego powodują zaburzenia w oddychaniu, które polegają na zatrzymaniu oddechu i na nieregularnym oddychaniu. Wyróżnia się następujące rodzaje jąkania: 1. JĄKANIE KLONICZNE polega na kilkakrotnym powtarzaniu tej samej głoski, bądź tej samej sylaby, przed rozpoczęciem wypowiedzi. Jeżeli do tego typu jąkania nie dołączą się objawy toniczne, to ta postać wcześnie pojawiającego się jąkania może zniknąć w dalszym rozwoju mowy dziecka. 2. JĄKANIE TONICZNE polega na spazmatycznym zacinaniu się, "wypychaniu" siłą głoski lub całego słowa, przy jednoczesnym napięciu mięśniowym; po ustąpieniu skurczu (tonizacji mięśni) występuje charakterystyczne przyspieszenie w "wyrzucaniu" głoski, sylaby, słowa czy całej wypowiedzi. 3. JĄKANIE KLONICZNO- TONICZNE łączy oba rodzaje jąkania się (współruchy i logofobia), bądź TONICZNO- KLONICZNE z dominacją skurczów jednych lub drugich. Leczenie tego rodzaju jąkania się oraz jąkania się z objawami tonicznymi wymaga współdziałania logopedy z lekarzem foniatrą. Efektem tych zaburzeń jest mowa pełna zawahań, przerw i potknięć, a towarzyszy jej wzmożone napięcie mięśniowe i pojawiające się z czasem nagłe ruchy, tak zwane współruchy. Początkowo przeciąganie głosek, chwile zawahań, przerwy w mówieniu, nieekonomiczne oddychanie często uchodzą uwagi otoczenia i nie zostają zaklasyfikowane do wad wymowy. Dziecko z zasygnalizowanymi trudnościami w wypowiadaniu się nie zostaje skierowane na ćwiczenia reedukacyjne, nie jest poddawane terapii. Wyrządza to dziecku ogromne szkody w sposobie komunikowania się, ale przede wszystkim w psychice. Jąkanie zakłóca bowiem nie tylko komunikacyjną funkcję wypowiedzi. Złożony charakter tej wady wynika między innymi z faktu, iż wpływa destrukcyjnie na zachowanie osobnika nie dotkniętego, prowadzi do nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu wegetatywnego i powstania niepożądanych cech osobowości. U jąkających się obserwujemy więc często zwiększoną pobudliwość nerwową, apatię, zmienność uwagi, osłabienie woli pamięci, poczucie poniżenia, ciągłe przeżywanie swojej niesprawności mówienia, poczucie osamotnienia, zamknięcie się w sobie, nadwrażliwość, pogłębiające się stany depresyjne. Dzieci z tą wada są niecierpliwe, zmienne w nastroju, mają trudności w panowaniu nad sobą, są mniej dojrzałe emocjonalnie. Charakterystyczne dla jąkających się są również reakcje negatywne organizmu tzn. pocenie ciała, czerwienienie, blednięcie, zaburzenia trawienia. Jąkanie jest też kojarzone z niepłynnością mówienia. Jednak niepłynność występuje także w innych zaburzeniach mowy, a pewna ilość niepłynności jest czymś zupełnie prawidłowym. Należy więc dokładnie poszukać pewnych oznak i starać się ocenić, jak okresy zawahań w mowie dziecka mają się do okresów płynności. Logopeda powinien umieć rozróżniać następujące objawy: Ilość niepłynności. Niepokój terapeuty powinno budzić zbyt częste przerywanie mówienia. Ciężkość niepłynności. Powtarzanie, przeciąganie na pewnych głoskach, a nawet zupełne zatrzymanie się procesu mówienia, nie są czymś niezwykłym. Jeżeli jednak towarzyszą temu: zwiększone napięcie mięśni, lęk oraz próby pokonywania siłą tych zaburzeń, to wskazuje to na fakt, że dziecko wie o zdarzających się trudnościach i stara się je czynnie zlikwidować, ponieważ są dla niego czymś nieprzyjemnym. Okoliczności występowania niepłynności. Terapeuta powinien dowiedzieć się, czy niepłynności wiążą się z jakimiś sytuacjami, lub też z obecnością niektórych osób. Zachowania zmierzające do ukrywania trudności. Obecność tego rodzaju zachowań wskazuje na utrwaloną już wadę. Dziecko świadomie unika trudności w mówieniu, stosując rozmaite sposoby. Co wpływa na rozwój jąkania? Czynniki predysponujące. Są to rodzinnie występujące przypadki jąkania, późny rozwój mowy lub artykulacji, trudności natury koordynacyjnej przy precyzyjnych ruchach, koniecznych do mówienia. Czynniki wywołujące. Są to okoliczności szokowe, jak: wypadki, choroby, nieszczęścia rodzinne, czasem pójście do szkoły, oddzielenie od rodziców, urodzenie następnego dziecka. Czynniki podtrzymujące. Dotyczą one niekorzystnych sytuacji, które się przedłużają. Czynnik działa wtedy ciągle. Mogą to być duże wymagania dotyczące mówienia lub zachowania, napięta i pełna lęku atmosfera domowa. Dziecko w wieku szkolnym. Diagnoza. Okresem krytycznym w rozwoju jąkania jest między innymi rozpoczęcie przez dziecko nauki w szkole. W szkole mowa podlega systematycznej ocenie, zarówno przez nauczycieli, jak i uczniów. Kariera szkolna jąkających się jest pełna stresów i frustracji. Pełne lęku kontakty interpersonalne są dla tych dzieci źródłem negatywnych reakcji otoczenia ( drwin, kpin, ośmieszania ), które wpływają niekorzystnie na przystosowanie się do środowiska klasy szkolnej. Rozwój jąkania przebiega w wieku szkolnym różnymi torami. Na ogół następuje pewne utrwalenie, a nawet nasilenie niepłynności mówienia do osiągnięcia wieku dojrzewania i w tym okresie albo następuje wyraźna poprawa, albo niepłynność utrzymuje się na niezmienionym lub pogłębionym poziomie. Zależy to w znacznym stopniu od indywidualnych reakcji i reakcji społecznych. U młodszych dzieci występują czasem objawy z pogranicza jąkania. Są to mianowicie takie objawy jak: powtarzanie, przeciąganie, a nawet silne bloki z zupełnym zaprzestaniem wymawiania niektórych głosek lub słów. Występują one głównie wtedy, gdy dziecko jest podniecone, zmęczone lub chce mówić dużo i szybko. Faza zdecydowanego jąkania może pojawić się w jakimkolwiek wieku od 5 lat do momentu opuszczenia szkoły. Początkowo charakteryzuje się ona tym, iż: - Niektóre objawy zaczynają dominować i postacie jąkania przestają być przypadkowe. Niektóre głoski stale sprawiają trudności w mówieniu, inne zwykle nie. Kłopoty mogą pojawiać się w pewnych sytuacjach lub w czasie mówienia do pewnych osób. - Dziecko zdaje sobie wprawdzie sprawę z trudności w mówieniu, ale nie przejmuje się tym i nie odczuwa lęku. Okresowo tylko pojawia się niechęć do mówienia i unikanie mówienia, zwykle wtedy, gdy jąkanie się jest zbyt znaczne. - Zmian w objawach jąkania jest mniej, a epizody jąkania się częstsze. - Może występować napięcie mięśni podczas mówienia i objawy walki z zaburzeniem. W momencie przerwania toku mówienia dziecko patrzy bezradnie i nie rozpoczyna przerwanej mowy. Dzieci różnią się bardzo w podejściu do własnego jąkania. Niektóre nie okazują niepokoju i łatwo obcują z innymi dziećmi i dorosłymi, mówiąc spontanicznie w większości przypadków. Mówią one dużo i w domu i w szkole, mimo dość zdecydowanych objawów jąkania, wprawiając w zakłopotanie rodziców i nauczycieli, którzy nie wiedzą jak reagować. Inne dzieci mogą okazywać zupełnie odmienny sposób postępowania. Są one zakłopotane swym mówieniem, boją się zabaw z innymi dziećmi z obawy przed dokuczaniem z ich strony na temat mowy i znajdują wiele wymówek, aby nie bawić się razem, lub też nie odpowiadać w szkole. Wiele dzieci oscyluje pomiędzy tymi dwoma skrajnościami. Jest to bowiem okres, gdy relacje między otoczeniem a dzieckiem oraz jego mowa są w okresie zmian i podlegają zupełnie przypadkowo wielu rozmaitym okolicznościom. Faza zdecydowanego jąkania występuje zwykle u starszych dzieci, od 10 roku życia do opuszczenia szkoły. Charakteryzuje się stała potrzebą unikania mówienia wtedy, gdy pojawia się jąkanie. U tych dzieci spotykamy wyraźne napięcie w czasie mówienia oraz walkę z tym zaburzeniem, której towarzyszą zamykanie oczu, mruganie powiekami i inne skurcze mięśni twarzy lub rąk. Dziecko zatrzymuje czasem oddech, aby wypychając powietrze zwalczyć blok. Niektóre dzieci stosują różne sposoby unikania bloków, tak że w rezultacie okazują niewiele objawów jąkania, ale walczą stale i w tej walce osiągają dobre wyniki. Niektóre dzieci przeciągają głoski, wyraźnie usiłując mówić dalej. Inne używają nieco dziwnych słów, aby ominąć trudne lub nawet stosują gesty. Nie brzmi to wówczas tak przykro dla słuchacza, ale niestety stanowi dalszy etap w rozwoju jąkania. Dziecko w wieku szkolnym. Terapia. Jeżeli w mowie dziecka jest coś niepokojącego, to należy zgłosić się do logopedy. Powody są następujące: - Dziecko może przechodzić przez normalną fazę niepłynności, lub nawet znajdować się na pograniczu jąkania. Ocena mowy dziecka i uspokojenie rodziców są wtedy czymś zupełnie wystarczającym, aby uniknąć dalszych kłopotów. - Im wcześniej dokona się oceny sytuacji, tym większa istnieje szansa ustąpienia zaburzenia. - Może być najwyższa pora, aby pójść do logopedy, bowiem dziecko faktycznie się jąka. Czy zaburzenie jest banalne, czy poważne, ocena sytuacji przez logopedę i omówienie sprawy z rodzicami są ważne. Należy bowiem zlikwidować niepokój rodziców, zanim dziecko uświadomi sobie jego przyczynę. Im młodsze dziecko, tym w terapii bardziej istotny będzie udział rodziców. Bez nich nie można działać. Mowa to ciągły proces, pełen życia i ruchu, za pomocą którego współdziałamy z otoczeniem, wyrażamy i przekazujemy nasze myśli. Logopeda widzi dziecko tylko raz w tygodniu i jeżeli poleceń jego nie spełniamy w domu, nie możemy liczyć na efekty. Logopeda postępuje według własnego doświadczenia, dostosowując postępowanie do poszczególnych przypadków. Ćwiczenia i terapia dzielą się na formę pośrednią, bez kontaktu terapeutycznego z dzieckiem, i na formę bezpośrednią, w której pracuje się z dzieckiem nad jego jąkaniem. - Terapia pośrednia. Jest to praca z rodzicami bez kontaktu terapeutycznego z dzieckiem. Są to rozmowy wyjaśniające i korygujące ich opinię o dziecku i jego wadzie. Rozmawia się ogólnie o jąkaniu oraz omawia, jak najlepiej pomoc dziecku w uzyskaniu płynności. - Terapia z dzieckiem, ale bez dotykania zagadnień mowy. Dziecko przebywa na ćwiczeniach, ale nie porusza się wtedy spraw związanych z mową. Takie postępowanie dotyczy głównie dzieci przedszkolnych lub dzieci, którym trzeba dopiero postawić rozpoznanie. Obejmuje ono zabawy z dzieckiem, podczas których swobodnie się mówi o nieważnych sprawach, a logopeda demonstruje płynną i swobodną mowę. - Terapia dotycząca raczej rozwoju ogólnej umiejętności mówienia niż płynności lub jąkania. Na tym poziomie ćwiczenia dotyczą poprawy mówienia bez wspominania o jąkaniu. Logopeda omawia z dzieckiem pojęcie mówienia, pokazuje, jak uczyć się wymawiania słów, jak składać je w zdania. Uczy samoobserwacji: jak mówimy i jak bardzo uczucie zakłopotania wprowadza różnicę pomiędzy mówieniem z łatwością a mówieniem z trudem. - Terapia koncentrująca się na dziecku i zmierzająca do redukcji jego jąkania. Terapia uznaje jąkanie dziecka i zmierza do jego usunięcia. Nie porusza jednak problemów emocjonalnych towarzyszących mówieniu. - Bezpośrednia terapia skierowana przeciwko pewnym aspektom jąkania i zmierzająca do uzyskania płynności. Nacisk skierowany jest na jąkanie i płynność. Pomaga się dziecku zarówno w opanowaniu jego jąkania, jak też omawia lęk przed mówieniem, złą postawą słuchających i ogólne problemy komunikacji słownej. Stosuje się wiele różnych metod oraz włącza się do pomocy jeśli to jest możliwe taką aparaturę ,jak: kasety, wideokasety, aparat echo, wewnętrzne telefony i tym podobne ułatwienia techniczne. Można też stosować wiele użytecznych zabawek. Ćwiczenia logopedyczne mają na celu nauczenie jąkającego się mowy płynnej, wolnej i swobodnej, bez napięcia nerwowego. Celem tych ćwiczeń jest także oddziaływanie na psychikę jąkającego się dla wyrobienia u niego odpowiedniego stosunku do własnej wady wymowy. U dzieci w wieku szkolnym w czasie ćwiczeń wyrabia się płynność mowy oraz koordynację oddychania, fonacji i artykulacji. Reedukację można podzielić na trzy okresy. W pierwszym etapie jąkający się uzyskuje płynność mowy na lekcjach. Ważnym elementem reedukacji są ćwiczenia oddechowe. Dziecko uczy się panować nad swoim wydechem. Możliwie jak najwcześniej należy też prowadzić ćwiczenia oddechowe łącznie z głosowymi. Ćwiczenia głosowe powinno się wykonywać z łagodnym nastawieniem wiązadeł głosowych. Ćwiczenia głosowe można łączyć z ćwiczeniami wyrazistości samogłosek. Na jednym wydechu uczeń wymawia poszczególne samogłoski, a następnie po dwie, trzy i w końcu wszystkie, tzn. sześć samogłosek, uważając aby przejście od jednej do drugiej było płynne. Przy bardzo ciężkich postaciach jąkania ćwiczenia można rozpocząć od szeptu, jako prostszej formy mowy. W drugim etapie reedukacji stopniowo przyzwyczaja się ucznia do ciągłego przestrzegania zaleceń, zapewniających płynność mowy i do pamiętania o nich w różnych sytuacjach, tzn. nie tylko w poradni, ale także w domu, a następnie w szkole w czasie rozmów z kolegami. Program zajęć zawiera wygłaszanie referatów i przygotowywanie opowiadań siedząc naprzeciw grupy kolegów, a potem w innej grupie wśród osób nieznanych, odpowiadanie na pytania oraz uczestniczenie w dyskusjach. W trzecim etapie uczeń w dalszym ciągu pracuje nad swoją mową, ale już sam i jeśli nawet jąkanie zniknęło jeszcze przez długi czas przestrzega zaleceń logopedy. Wskazana jest kontrola w formie coraz rzadszych spotkań z logopedą. Przy klasycznym rozumieniu jąkania, terapia nastawiona jest przede wszystkim na uzyskanie lub polepszenie płynności mówienia. Są to więc głównie oddziaływania logopedyczne, terapia psychologiczna ma charakter jedynie pomocniczy. Poniżej zostaną pokrótce opisane zarówno logopedyczne jak i psychoterapeutyczne. - metoda rytmizacji mówienia. Polega na mówieniu z narzuconym, początkowo zewnętrznie, rytmem. Rytm ten może być podawany w różny sposób np. przez wyklaskiwanie. Mowa ma charakter skandowany i pozbawiona jest w dużej mierze cech prozodycznych. W miarę ćwiczeń, kontrolę nad rytmem przejmuje osoba mówiąca. Jednak mowa oparta na tej metodzie pozostaje sztuczna. Mimo tych ograniczeń metoda rytmicznego mówienia uznawana jest za najbardziej skuteczną. - metoda zwolnienia tempa mówienia. Polega ona na przeciąganiu w wypowiedzi samogłosek. Tempo mowy spada, ale zachowane zostają cechy prozodyczne wypowiedzi. Taki rodzaj wypowiadania się jest chętniej akceptowany przez osoby jąkające się. Bardzo popularne zarówno w Polsce jak i świecie jest wsparcie przy spowolnianiu mówienia echokorekcją. - metody regulacji oddechu. Polegają one na koncentrowaniu się podczas wypowiedzi na różnych aspektach oddychania np. miękkim ataku na starcie wypowiedzi, kontroli ilości posiadanego powietrza czy mówieniu z przydechem. - metody kontroli napięcia mięśni podczas mówienia. Polegają na przewidywaniu i przeciwdziałaniu nadmiernemu napięciu podczas mówienia, mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych. - metody wsparcia gestykulacyjnego. Wypowiedzi towarzyszyć mają pewne gesty nadające jej płynność. - metody oparte na warunkowaniu instrumentalnym, zalecające natychmiastowe nagradzanie wypowiedzi płynnych lub karanie za epizody niepłynności. - inne, mające jednak marginalny charakter. Oddziaływania psychoterapeutyczne przy tradycyjnym rozumieniu jąkania mają charakter drugorzędny. Przede wszystkim są to techniki pomagające radzić sobie z logofobią /np. odczulanie czy relaksacja/ oraz uczące różnych zachowań społecznych /np. psychodrama czy uczenie asertywności/. Oczywiście ważne są także różne sposoby wsparcia czy podtrzymania na duchu jąkającej się osoby. Oczywiście metody te zostały przez różnych autorów pogrupowane w programy terapeutyczne. Najbardziej popularny na świecie jest program Van Ripera, w Polsce M. Chęćka i Z. Tarkowskiego a także L. Arutyunian. Literatura: 1. Irena Styczek - "Logopedia" 2. Antoni Pruszewicz - "Foniatria kliniczna" 3. Zbigniew Tarkowski - "Jąkanie" 4. Renee Byrne - "Pomówmy o zacinaniu" |